fbpx A savcsökkentés lehetőségei | Budai Gasztroenterológiai Centrum Ugrás a tartalomra

A savcsökkentés lehetőségei

2019. 02. 18., h - 18:24

dr. Fülöp Zsolt Ferenc Ph.D.

 

Budai Gasztroenterológiai Centrum

1117 Budapest, Fehérvári út 82.

E-mail: fulopzs@hotmail.com

Tel: 06-30-708-1729

 

Összefoglaló

          A mindennapos betegellátás során szinte napi szinten merül fel az igény azoknak a gyógyszereknek a felírására melyek a gyomor sósavtermelését csökkentik. A savcsökkentő gyógyszerek (hisztamin-2-receptor-antagonisták és protonpumpa-gátlók) fejlesztése és elterjedése az 1970-es évek óta szédületes karriert futott be. A jól meghatározott indikációs körök és a terápiás ajánlások ellenére gyakori a savcsökkentők inadekvát alkalmazása is - úgy az indokolatlanul bevezetett és tovább folytatott savcsökkentő kezelés, mint az aluladagolt vagy elmulasztott terápia - mely veszélyeztetheti a betegbiztonságot.

          A savcsökkentő kezelések során alkalmazott gyógyszerek indikációs körének, hatásmódjának, farmakokinetikájának, lehetséges mellékhatásainak és egyéb gyógyszerekkel történő interakciójának ismerete az alap- és szakellátásban dolgozók számára megkerülhetetlen, csak ekkor valósulhat meg biztonságos alkalmazásuk. A tanulmány ezekről az aspektusokról nyújt összefoglalást.

 

Kulcsszavak

          Savcsökkentő terápia, hisztamin-2-receptor-antagonista (H2RA), protonpumpa-gátló (PPI), farmakológiai tulajdonság, indikációs terület.

 

Bevezetés

          A tápcsatorna felső szakaszához köthető panaszok az utóbbi három évszázadban szinte népbetegséggé váltak a fejlett országokban és becslések  szerint ma minden ötödik felnőtt dyspepsiás. Nem meglepő tehát a savcsökkentő gyógyszerek robbanásszerű elterjedése. Kiterjedt használatuk ugyanakkor rávilágított arra a tényre is, hogy ezek a gyógyszerek is okozhatnak adverzív hatásokat. Biztonságos alkalmazásuk elengedhetetlen feltétele a savcsökkentő gyógyszercsoportok releváns farmakológiai tulajdonságainak ismerete és a bizonyítékokon alapuló ajánlások szerinti rendelésük. Ehhez nyújthat segítséget a következő farmakológiai áttekintés valamint azoknak a kórállapotoknak a rövid tárgyalása, ahol a leggyakoribb a bizonytalanság a rendelésüket illetően.

 

Élettani és farmakológiai megfontolások

          A gyomorban a sósavat a fedősejtek választják ki, működésük kulcsa a  luminális felszínükön található protonpumpa, mely adenozin-trifoszfát bontásával nyert energiával képes a H+ és K+ ionok koncentrációgrádienssel szembeni transzportjára. A fedősejtek működését serkenti a gasztrin (gasztrin- és kolecisztokinin-β-receptoron), az acetil-kolin (muszkarinos receptoron) és főleg az éjszakai órákban a hisztamin (hisztamin-2-receptoron át), gátolja a szekretin és a szomatosztatin. A gasztrin a sósav termelés serkentése mellett trofikus hatást is gyakorol a gyomor nyálkahártyájára. A 0,9-2,0 közötti pH értékű gyomornedv biztosítja a pepszin működéséhez szükséges savas közeget, denaturálja a fehérjéket, antimikrobiális hatású és stimulálja az epe- és hasnyálmirigynedv szekrécióját [1].

          A gyomorsav közömbösítésére az 1970-es évek végéig csak a savlekötők (antacidák) voltak alkalmazhatóak. Ezek Mg2+ vagy Al3+ tartalmú gyenge bázisok, melyek közömbösítik a H+ és Cl- ionokat. Felszívódásuk minimális, azonnal megszüntetik a gyomorégést, de rövid hatásidejük miatt alkalmatlanok tartós kezelésre. Biztonságosan alkalmazhatóak viszont terhességben.

          Az 1970-es évek végén fejlesztették ki a hisztamin-2-receptor antagonista (H2RA) szereket, melyek kompetitív antagonizmussal reverzibilisen és szelektíven gátolják azok aktivitását, kb. 60-80%-kal csökkentik a nappali és 90%-kal az éjszakai savtermelést. Mivel nem hatnak a gasztrin-receptorokra, hatékonyságuk limitált, az intragastricus pH értéket nem tudják 24 órán át 4 fölött tartani. Hatásuk bevételüket követően 1,5 óra múlva már jelentkezik és 8-12 órán át tart (maximális hatás eléréséhez napi kétszer kell adagolni). Tartós alkalmazásuk hypergastrinaemiát vált ki, mely egyrészt hatáscsökkenéshez, másrészt az elhagyásukat követő 3-10 nap alatt visszacsapási ("rebound") effektushoz vezet. A jelenlegi ajánlások szerint funkcionális dyspepsia és gastro-esophagealis reflux betegség (GERD) enyhe eseteiben alkalmazhatóak, de protonpumpa-gátló (PPI) kezelés bevezetésére is alkalmasak.

          A protonpumpa irreverzibilis gátlásán át a leghatékonyabb gyomorsav-csökkentő szerek (PPI) az 1990-es években jelentek meg és használatuk ma már majdnem kizárólagos hiszen rengeteg tanulmány igazolta H2RA-hoz képest jelentősebb hatékonyságukat [2]. Csak az aktív protonpumpákat gátolják, hatásuk lassabban (2-5 nap) alakul ki, de tartósabb a H2RA-nál. Sejt szinten csökkentik az oxidatív stresszt. Az omeprazol a májban a CYP2C19 enzimen metabolizálódik, mely megteremti a gyógyszerkölcsönhatás lehetőségét. Az újabb generációs pantoprazolra ez már nem vonatkozik. Tartós adásuk szintén hypergastrinaemiához vezet, elhagyásukat követően két héttel rebound effektus alakul ki, mely akár két hónapig is tarthat.

 

A savcsökkentők alkalmazása a modern irányelvek szerint

1. GERD: Definíció szerint olyan állapot, ahol a savas gyomortartalom visszajutása a nyelőcsőbe kellemetlen érzéssel jár és/vagy komplikációkat okoz. A kezelésében alkalmazott PPI a betegek 80%-ában 8 hét alatt a súlyos nyálkahártya sérüléseket is meggyógyítja, hatékonyabban, mint a H2RA [3]. Mivel krónikus, relabáló betegségről van szó, elfogadott a "step-down" kezelés, mely tartós fél dózisú, intermittáló vagy "on-demand" adagolás is lehet. Úgy tűnik, hogy a PPI-k nem mindig hatásosak egyes extra-esophagealis tüneteknél (krónikus köhögés, laryngitis), de asztma és dentális eróziók esetén bizonyított a hatásuk.

2. Helicobacter pylori (H. pylori) eradikáció és peptikus fekélybetegség(PU): Magyarországon a fekélybetegek 60-70%-a H. pylori pozitív, 30-40%-ban aszpirin/nem szteroid gyulladásgátló (NSAID) kezelés az etiológiai faktor. Jelenleg bármely eradikációs séma kulcskomponense az emelt adagú PPI, hiszen az eradikáció sikere függ a savcsökkentés mértékétől és időtartamától. A PPI növeli a H. pylori antibiotikumra való érzékenységét azzal, hogy gátolja ureáz aktivitását. Az eradikáció sikerét 2 hetes PPI-mentes időszak után kilégzési teszttel (UBT) kell ellenőrizni és ha sikertelen, második vonalbeli kezelés indokolt. Nyombélfekélynél - hacsak nincsenek alarm tünetek (fogyás, anaemia, gyomorürülési zavar, fokozódó fájdalom, tapintható terime) - nem szükséges az endoszkópos kontroll, de a gyomorfekélyt a PPI terápiát követően ismételt endoszkópos vizsgálattal kell ellenőrizni és ha 3 hónap alatt nem gyógyult meg, vagy szövettanilag súlyos dysplasia igazolható, indokolt a műtéti beavatkozás [4].

3. Dyspepsia: Az elnevezés heterogén betegcsoportot takar, pontos klasszifikációját a Római IV. kritériumok tartalmazzák. Gyakorlatias megfontolásokból az amerikai ajánlások dyspepsiának tartanak minden, legalább 1 hónapon át tartó epigastrialis fájdalmat akár egyéb tünetek (korai jóllakottság-érzés ill. teltség-érzés, émelygés, égő érzés) hiányában is. A kivizsgálási algoritmusuk csak 60 éves kor felett javasolja a felső panendoscopiát, annál fiatalabbaknál csak egyéni mérlegelés esetén, még alarm tünetek jelenlétében is [5]. Ez az álláspont vitatható, a svéd irányelv 50 éves kor felett jelentkező panaszok esetén automatikusan endoszkópos vizsgálatot javasol [6]. A 45 évnél fiatalabb, alarm tünetektől mentes betegcsoportot ahol nem végeznek endoszkópos vizsgálatot, nem kivizsgált ("uninvestigated") dyspepsiásnak tartják és azokat, akiknél az endoszkópos vizsgálat nem talált panaszokat magyarázó organikus eltérést (a betegek 70%-a) funkcionális dyspepsiásnak (FD) sorolják be. Az ajánlások a FD kezelésében első helyen a H. pylori eradikációt javasolják, ha a teszt pozitívnak bizonyul. Az eradikációs kúra után perzisztáló panaszok, vagy negatív H. pylori teszt esetén maximum 2 hónapos PPI terápia javasolt, de egyes betegeknél a H2RA kezelés is hatékony lehet [5].

4. NSAID-gastropathia: A NSAID gastrointestinalis (GI) mellékhatásai spektrumot képeznek az enyhe dyspepsiás panaszoktól a gastritisen át a súlyos, szövődményes fekélybetegségig. Az NSAID okozta fekélyek vérzéses szövődményének legfőbb rizikófaktora a beteg életkora és a korábbi szövődményes fekélybetegség az anamnesisben. Ha az adott betegnél az NSAID nem hagyható el, 65 év felett ajánlott a tartós profilaktikus PPI terápia, korábbi, vérzéssel szövődött fekélybetegség esetén már 65 éves életkor alatt is [7]. Erre a célra a H2RA nem alkalmazható [8].

5. Kortikoszteroid terápia: Szemben az NSAID gyógyszercsoporttal a kortikoszteroidok direkt módon nem károsítják a GI nyálkahártyát, de NSAID-gastropathia esetén növelik a szövődmények kockázatát és lassítják a fekélyek gyógyulását. A jelenlegi ajánlások PPI-profilaxist javasolnak egyidejű NSAID-kortikoszteroid kezelés esetén ill. ha PU szerepel az anamnesisben [7].

6. Thrombocyta-aggregációt gátló kezelés: Ischaemiás cardiovascularis vagy cerebrovascularis események primer és szekunder prevenciójában nélkülözhetetlenek a thrombocyta-aggregációt gátló szerek. Bizonyított mortalitást csökkentő hatásuk mellett közismerten növelik a GI vérzések veszélyét. Emiatt mindenkit, aki ilyen kezelésben részesül és nagy a GI vérzés rizikója (65 év feletti életkor, szimultán kortikoszteroid- vagy antikoaguláns terápia, PU az anamnesisben) alap dózisú PPI profilaxisban kell részesíteni. Az omeprazol a hepatikus CYP2C19 enzimen keresztül metabolizálódva képes ugyan csökkenteni a clopidogrel hatását, de mára tisztázódott, hogy nem növeli a cardiovascularis események kockázatát. Mindazonáltal clopidogrelt szedőknél ajánlatos egyéb enzimen metabolizálódó PPI-t (pl. pantoprazolt, rabeprazolt) választani. Az újabb thrombocyta-aggregációt gátló szerek (prasugrel, ticagrelor) és a PPI-k között nincs ilyen interakció.

7. Májcirrhosis: A mindennapi gyakorlatban eléggé elterjedt a májcirrhosisos betegek tartós PPI kezelésre való beállítása a hypertenzív gastropathia okozta vérzés megelőzésére, jóllehet ennek nincs tudományos megalapozottsága. Ebben a betegcsoportban a nyelőcső varixok sclerotherapiáját vagy gumiligatúráját követően a nyelőcső fekélyek kivédésére adható ált. 10 napos PPI kúra; a hosszabb kezelés növeli a spontán bakteriális peritonitis kockázatát.

8. Pancreas betegségek: Az akut pancreatitis lezajlását a savcsökkentők nem befolyásolják, rutinszerű adásuk nem indokolt. Krónikus pancreatitis esetén, ha adekvát enzimpótló kezelésre sem szűnik meg a steatorrhoea, érdemes PPI-t bevezetni, mert ennek hatására a duodenalis pH megemelkedik, stabilizálódik a lipáz aktivitása és megszűnik az epesavak kicsapódása, ezáltal javul a lipidek emésztése. A PPI kezelés cysticus fibrosisban is előnyös, mert a duodenalis pH emelésével megkíméli a pancreast a káros szekréciós stimulusoktól, csökkenti a rekurrens akut pancreatitisek rizikóját és késlelteti a mirigyállomány fibrotikus átalakulását [7].

          A PPI-k indikációs területeit és adagolási javaslatukat az 1. táblázat tartalmazza.

 

A savcsökkentő szerek tartós alkalmazásának betegbiztonsági kockázatai

          A savcsökkentő szerek jól tolerálhatóak, adverzív hatásaik ritkák, de számos emésztőrendszeri és extraintestinalis mellékhatásukat írták le - ezek egy részét később kontrollált vizsgálatokkal nem lehetett igazolni. A H2RA-k biztonsági mutatói jobbak a PPI tagjainál; a következő felsorolás a tartós PPI kezelés potenciális mellékhatásait tartalmazza.

          A tartós PPI kezelés leggyakoribb GI mellékhatása a dysbiosis és nagyobb a Clostridium difficile okozta pseudomembranosus colitis kockázata is. Főleg idős betegeknél igazolták a B12 vitamin szintjének csökkenését, hypomagnesaemia és hyponatraemia kialakulását, valamint az is bebizonyosodott, hogy a PPI kezelés a geriátriai fekvőbetegeknél jelentkező delírium egyik független rizikófaktora. A gyógyszer okozta akut interstitialis nephritis leggyakoribb kiváltó oka szintén a PPI kezelés.

          Nem sikerült ugyanakkor kétséget kizáróan bebizonyítani, hogy a PPI kezelés gátolná a vas és a kalcium felszívódását vagy gyorsítaná az osteoporosist, sem pedig azt, hogy növelné a közösségben szerzett tüdőgyulladás veszélyét. A tartós PPI kezelés nem növeli az Alzheimer betegség vagy a szívinfarktus kockázatát [7].

          Két friss tanulmány viszont arra utal, hogy a tartós PPI kezelés 0,24-0,28%-kal növeli a nem cardia tájéki gyomorrák kockázatát. Meglepő módon a fiatalabb korcsoportban nagyobbnak mutatkozott a rizikó mint idősebbeknél és gyakrabban jelentkezett azoknál akiknek anamnesisében H. pylori fertőzés, vagy PU szerepelt [9, 10]. A pontos mechanizmus még tisztázásra vár, de úgy tűnik, a tartós PPI kezelés egyes esetekben képes súlyosbítani a H. pylori okozta atrófiás gastritist és erre rásegíthet a hypergastrinaemia trofikus, gyomornyálkahártya proliferációt elősegítő hatása. Elgondolkodtató tény, hogy mindkét tanulmány szerint a tartósan H2RA-t szedő betegcsoport mentes ettől a kockázattól.

 

Idézett irodalom

1.         Hajnal F: A savcsökkentő gyógyszerek használata a háziorvosi gyakorlatban. LAM Extra. 2009. 2:5-11.

2.         Hurlimann S, Abbühl B, Inauen W et al.: Comparison of acid inhibition by either oral high-dose ranitidine or omeprazole. Aliment Pharmacol Ther. 1994. 8(2): 193-201.

3.         Savarino V, Di Mario F, Scarpignato C: Proton pump inhibitors in GORD. An overview of their pharmacology, efficacy and safety. Pharmacol Res. 2009. 59:135-153.

4.         Gasztroenterológiai Szakmai Kollégium: A felső emésztőrendszer panaszaihoz és tüneteihez rendelhető kórformák (gastro-oesophagealis reflux-betegség, peptikus fekély és nemfekélyes diszpepszia) kezeléséréről II. FEKÉLYBETEGSÉG (NYOMBÉL ÉS GYOMORFEKÉLY). Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja, 2009.

5.         Moayyedi PM, Lacy BE, Andrews CN et al.: ACG and CAG Clinical Guideline: Management of Dyspepsia. Am J Gastroenterol. 2017. advance online publication, 20 June 2017; doi: 10.1038/ajg.2017.154.

6.         Svensk Gastroenterologisk Förening: Nationell riktlinje på uppdrag av Svensk Gastroenterologisk Förenings styrelse i samarbete med Svensk Förening för Allmänmedicin (SFAM) Outredd dyspepsi, okomplicerade duodenal och

            ventrikelsår samt funktionell dyspepsi. 2016. (svéd)

7.         Scarpignato C, Gatta L, Zullo A et al.: Effective and safe proton pump inhibitor therapy in acid-related diseases - A position paper addressing benefits and potential harms of acid suppression. BMC Medicine. 2016. 14:179(DOI 10.1186/s12916-016-0718-z).

8.         Szabó IL, Mátics R, Hegyi P et al.: PPIs Prevent Aspirin-Induced Gastrointestinal Bleeding Better than H2RAs. A Systematic Review and Meta-analysis. J Gastrointest Liver Dis. 2017. 26(4): 395-402.

9.         Brusselaers N, Wahlin K, Engstrand L et al.: Maintenance therapy with proton pump inhibitors and risk of gastric cancer: a nationwide population-based cohort study in Sweden. BMJ Open, 2017. 2017;7:e017739. doi:10.1136/bmjopen-2017-017739.

10.       Cheung KS, Chan EW, Wong AYS et al.: Long-term proton pump inhibitors and risk of gastric cancer development after treatment for Helicobacter pylori: a population-based study. Gut, 2018. 67: 28-35.

 

 

Kórkép

PPI adagolás és terápiás időtartam

GERD, L.A. Grade A/B

Alap dózisú PPI kezelés 8-12 hétig

GERD, L.A. Grade B/C

Emelt adagú PPI kezelés 8-12 hétig

Nem erozív reflux betegség (NERD)

Alap dózisú PPI kezelés 4-8 hétig

GERD és NERD tartós / fenntartó kezelése

Alap (vagy felezett) adagú PPI folyamatos, intermittáló vagy "on demand" adása a klinikai képhez alkalmazkodva

Barrett esophagus

Tartós, személyre szabott PPI kezelés

GERD extraintestinalis tünetei

Alap vagy emelt adagú PPI legalább 12 hétig

Eozinofil esophagitis

Alap vagy emelt adagú PPI 8-12 hétig

H. pylori eradikációs kezelése

Emelt adagú, napi 2 részre osztott PPI kettős antibiotikus kezelés mellett 7-14 napig.

Nem H. pylori okozta peptikus fekély (PU)

Alap dózisú PPI kezelés 4-8 hétig

Zollinger-Ellison syndroma

Tartós, emelt adagú PPI naponta kétszer

Stressz fekély megelőzés rizikófaktorok esetén

Alap dózisú PPI kezelés intravénásan az intenzív fekvőbeteg osztályon

"Uninvestigated" dyspepsia 45 évnél fiatalabbaknál

Alap vagy felezett adagú empirikus PPI kezelés 4 hétig

Funkcionális dyspepsia

Alap vagy felezett adagú PPI 4-8 hétig

NSAID-gastropathia: profilaxis

Alap vagy felezett adagú PPI a NSAID kezeléssel egyidejűleg, ha rizikófaktorok vannak

NSAID-gastropathia: kialakult léziók kezelése

Alap dózisú PPI kezelés 8 hétig

Kortikoszteroid kezelés

PPI adása csak egyidejű NSAID kezelésnél indokolt

Thrombocyta-aggregációs kezelés

Alap dózisú PPI a thrombocyta-aggregációs kezeléssel egyidejűleg rizikófaktorok esetén

Antikoaguláns kezelés

PPI adása csak egyidejű thrombocyta-aggregációs kezelés esetén, vagy rizikófaktorok esetén indokolt

Vérző peptikus fekély

80 mg PPI intravénásan bolusban, majd 8 mg/h adagban folyamatosan adva 72 órán át

Májcirrhosis: hypertenzív gastropathia

PPI adása nem indokolt

Májcirrhosis: endoszkópos varixkezelést követő fekélyprofilaxis

Alap dózisú PPI kezelés 10 napig

Akut pancreatitis

PPI adása nem indokolt

Krónikus pancreatitis

Alap dózisú PPI kezelés kizárólag adekvát enzimpótlás ellenére perzisztáló steatorrhea esetén

 

1. táblázat. A PPI kezelés jelenlegi indikációi [7].

A Budai Gasztroenterológiai Centrumban elérhető szolgáltatások

Sebészet

Munkánkat 2018. novemberétől sebész is segíti. A sebészeti kórképek diagnosztizálása, sebészeti konzílium és vélemény kérés rendelőnkben elérhető. 

A korrekt és alapos ellátás záloga dr. Szíjártó Attila tapasztalata és magas szintű felkészültsége. 

Részletek

Pszichológia

Az emésztőszervi  panaszok hátterének felderítésében nagy segítség számunkra Görözdi Ráhel pszichológus.

Gyakran előfordul, hogy a hasi fájdalom, puffadás vagy egyéb tünetek oka nem szervi elváltozásban, hanem lelki, pszichés vagy stressz eredetű problémákban keresendő.

Részletek

Gasztroszkópia-gyomortükrözés

Ne féljen a gyomortükrözéstől! Gyomortükrözés (gasztroszkópia) a nyelőcső-gyomor-patkóbél betegségeinek elengedhetetlen, leginkább célravezető vizsgálati metódusa.
Részletek

Kolonoszkópia-vastagbéltükrözés

Ne féljen a vastagbél tükrözéstől! A vizsgálat kellemetlen lehet, azonban nem fájdalmas. Rendelőnkben altatásos vizsgálatra is van lehetőség.
Részletek

Altatásos vizsgálatok

A betegek lehető legnagyobb kényelme és a biztonságosság további fokozása érdekében, bódításban vagy altatásban is végzünk vizsgálatokat. A hozzátartozó mindvégig a páciens mellett lehet.
Részletek

Gyermek-gasztroenterológia

Gyermek gasztroenterológiai konzultáció is elérhető. Terveink közt szerepel a gyermek endoszkópos vizsgálatok bevezetése is.
Részletek

Dietetikai tanácsadás

Dietetikus kollégáink segítségével komplex terápiás tervet tudunk felállítani. Az emésztőszervi betegségek széleskörű kezelésének a helyes táplálkozás és az egyénre szabott diéta szerves része.
Részletek
Vastagbélrákszűrés

Vastagbélrákszűrés

Ne késlekedjen, kérje a szűrővizsgálat megszervezését! A leginkább célravezető és leghatékonyabb szűrővizsgálati módszer a vastagbéltükrözés.
Részletek

Hasi ultrahangvizsgálat

A hasi ultrahangvizsgálat az emésztőszervi panaszok kivizsgálásának első lépése. A vizsgálat gyors, fájdalommentes és rendkívül sok információval szolgál.
Részletek

Laborvizsgálatok

Mindenre kiterjedő, speciális vizsgálatokat is kiszolgáló labor és vérvételi lehetőség áll rendelkezésünkre.

Részletek

Laktózérzékenységi vizsgálat

A hagyományos, úgynevezett H2 teszt rövid várakozási idővel érhető el nálunk. Valamint bevezettünk egy gyors laktózérzékenységi vizsgálatot is, melyet gyomortükrözés során vett vékonybél mintából végzünk.
Részletek

Fruktózérzékenyésgi vizsgálat

A vizsgálat a laktózérzékenységi vizsgálatnál részletezett H2 teszthez hasonlóan történik. A vizsgálat fájdalmatlan, egy kicsit időigényes, de igen érzékeny és célravezető. 

Részletek

Bélflóra vizsgálat

A vizsgálat a laktózérzékenységi vizsgálatnál részletezett H2 teszttel történik. A vizsgálat fájdalmatlan, egy kicsit időigényes, de igen érzékeny és célravezető. 
Részletek

Helikobaktérium (Helicobacter pylori) vizsgálata

A Helicobacter pylori jelenléte egy igen gyakori bakteriális fertőzés. Sokszor nem is derül rá fény, azonban panaszos betegek vizsgálata során, nemtől és korcsoporttól függően, 50-60 %-ban is igazolódhat.
Részletek

Forduljon hozzánk bizalommal, írja meg kérdését!

1117-Budapest, Fehérvári út 82.