fbpx A hasmenés kezelési lehetőségei a háziorvosi gyakorlatban | Budai Gasztroenterológiai Centrum Ugrás a tartalomra

A hasmenés kezelési lehetőségei a háziorvosi gyakorlatban

2019. 02. 18., h - 18:36

Dr. Bor Renáta

Szegedi Tudományegyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika

Levelező szerző: Dr. Bor Renáta, 6720 Szeged, Korányi fasor 8-10, e-mail: bor.reni86@gmail.com; tel: 003662/545-186; Fax: 003662/545-185;

 

Összefoglaló

A betegek közel 10%-a gastrointestinalis tünetek miatt jelentkezik a háziorvosi rendelőben, melyeken belül is a heveny és idült hasmenéses panaszok fordulnak elő leggyakrabban. Ezért jelen összefoglaló tanulmány célja összegezni a panaszkör hátterében álló gastrointestinalis és extraintestinalis betegségeket. Mindemellett a nemzetközi irodalom és irányelvek alapján összefoglalja az akut és krónikus hasmenés háziorvosi ellátás során alkalmazandó diagnosztikus algoritmusát és terápiás lehetőségeit.

Kulcsszavak: hasmenés, gastroenteritis, coeliakia, colorectalis carcinoma, irritábilis bél szindróma

A hasmenés, melyet az emelkedett számú, laza, sürgető székletürítéssel jellemezhetünk, a háziorvosi rendelésen jelentkező betegek egyik legyakoribb gasztrointesztinális panasza.[1] Időbelisége alapján heveny és krónikus formája különíthető el. A heveny hasmenés gyakori, kialakulásáért főként tápcsatornai infekciók a felelősek, és a tünetek fennállása nem haladja meg a 4 hetet. A populáció mintegy 3-5%-át érintő, 4 héten túl is perzisztáló krónikus hasmenés lényegesen nagyobb differenciáldiagnosztikai nehézséget okozhat, mivel hátterében számos tényező állhat változatos klinikai képet és lefolyást eredményezve.[2]

Heveny hasmenés

A populáció szinte egészénél évente legalább egy alkalommal jelentkeznek heveny hasmenéses tünetek, melyek az esetek döntő többségében adekvát folyadék terápia mellett spontán szűnnek. A tünetek súlyosságának megítélésénél a beteg hétköznapi, fizikai aktivitásában, valamint a vitális paraméterekben (vérnyomás, pulzus, légzésszám, testhőmérséklet) bekövetkezett változásokat kell figyelembe venni. A háziorvosi rendelésen jelentkező betegek 3 súlyossági csoportja különböztethető meg: a) enyhe lefolyás, mely nem igényel specifikus kezelést és további diagnosztikát; b) középsúlyos, melynél specifikus antibiotikus kezelés és mikrobiológiai vizsgálat válhat szükségessé, de a kezelése járóbeteg ellátás során megoldható; c) súlyos lefolyás, melynél az infekciózus eredet tisztázására azonnal további vizsgálatok javasoltak, és a beteg kórházi beutalása mérlegelendő.[3][4] 2016-ban jelent meg az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium (American College of Gastroenterology; ACG) terápiás irányelve a heveny feltételezhetően fertőzéses eredetű hasmenések kezelésére vonatkozóan.[5] (1. ábra) Az irányelv a széklettenyésztés elvégzését abban az esetben javasolja, emennyiben nagy a kockázata a fertőzés emberről emberre való átvitelének, súlyos lefolyású formában jelentkezik vagy a tünetek 72 órán túl is fennmaradnak. Empirikus antibiotikum kezelés elindítását csak ezekben az esetekben írja elő, rutinszerű alkalmazását enyhe lefolyás mellett ellenjavallja. Enyhe és középsúlyos tüneteket okozó hasmenés uralásánál adsztringensek előnyös hatását hangsúlyozza, a probiotikumok és prebiotikumok alkalmazását viszont csak utazók hasmenése, illetve az antibiotikum kezelést követően kialakult hasi panaszok esetén javasolja. A potenciálisan fertőző eredetű hasmenés miatt kezelt betegek kontakt személyeinek probiotikum kezelése hatástalan a fertőzés átvitelének kivédésében, magas fertőzési kockázatnál profilaktikus antibiotikum kezelés mérlegelendő. A heveny hasmenés kezelésében alkalmazható antibiotikumokat az 1. táblázat összegzi.

Idült hasmenés

Krónikus hasmenésről akkor beszélhetünk, ha a beteg naponta több mint 3 alkalommal ürít laza székletet és tüneteinek időtartama meghaladja a 4 hetet. Elhúzódó hasmenés számos betegség következtében felléphet, és sokszor nehéz elkülöníteni a tisztán funkcionális eredetű irritábilis bél szindrómától.[6][7] (2. táblázat) A klinikai tünetek túlértékelése az eszközös vizsgálatok növekvő száma következtében jelentős anyagi terhet jelenthet az ellátórendszer számára, ezért ezek elvégzése csak organikus eredet fennállásának gyanúja esetén javasolt.[8] A Brit Gasztroenterológiai Társaság (British Society of Gastroenterology, BSG) 2018-ban publikált irányelve a diagnosztikában definiálja a háziorvosi és a szakorvosi feladatokat egyaránt.[2] Kiemeli, hogy az alapellátásban a krónikus hasmenés esetén az anamnézis és a fizikális vizsgálat az elsődleges fontosságú, és csak limitált a jelentősége az eszközös vizsgálatoknak. Ez egyúttal azt is jelenti, hogy első szűrőállomásnak helyesen kell kiemelni a potenciálisan organikus eltéréssel rendelkező betegeket a funkcionális panasszal rendelkezők közül. A szakorvosi vizsgálatra azon betegeket szükséges beutalni, akiknél súlyos tünetek állnak fenn, perzisztálnak vagy atípusos jelleget mutatnak. Beutalandó továbbá minden beteg, akinél alarm tünet igazolódik, úgymint indokolatlan jelentős fogyás, székelt habitus változás, véres székletürítés, illetve mindazok, akiknél az alapvizsgálatok releváns eltérést igazoltak. Gyulladásos bélbetegség illetve colorectalis carcinoma gyanúja esetén mielőbbi gasztroenterológiai szakvizsgálat szükséges.

Anamnézis

Az anamnézis feladata feltárni azokat a rizikótényezőket és kórállapotokat, melyek a krónikus hasmenés kialakulásában szerepet játszhatnak. A jó anamnézisfelvétel alapfeltétele a háttérben álló potenciális okok ismerete, melyeket a 3. táblázat összegez figyelembe véve az előfordulási gyakoriságukat. Az irritábilis bél szindróma után a krónikus hasmenés egyik leggyakoribb oka az epesav felszívódási zavar, melynek lehetősége mindig fel kell, hogy merüljön cholecystectomiát követően.[9] Megelőző sebészi beavatkozással függhet össze továbbá a székelt inkontinencia, rövid bél szindróma, illetve a gyomorreszekciót követően kialakult un. „dumping szindróma’ is. A colorectalis carcinoma szempontjából lényeges a családi anamnézis, valamint, hogy a beteg korábban átesett-e kolonoszkópián és polipektomián. A poszt-polipektómiás (különösen magas rizikójú polip eltávolítása esetén) vagy colon carcinoma utáni gondozás elmaradása esetén a beteget gasztroenterológiai szakambulanciára kell irányítani.  A társbetegségek közül kiemelkedő jelentőséggel bírnak a diabetes mellitus, az endokrin betegségek (hyperthyreosis, Cushing szindróma, hyperparathyreosis), az autoimmun betegségek (progresszív szisztémás sclerosis, szisztémás lupus erythematosus, vaszkulitiszek), a megelőző sugárkezelés és a súlyos érelmeszesedés egyaránt.[10] Ugyancsak fontos a diéta és a panaszok étkezéssel való összefüggésének tisztázása, így felvetődhet a fel nem szívódó tápanyagok okozta hasmenés, laktóz intolerancia vagy kontaminált vékonybél szindróma (small bowel bacterial overgrowth, SIBO) lehetősége.

A háziorvosi ellátás során elvégzendő alapvizsgálatok

Az alapellátásban hasmenéses tünetegyüttes fennállása esetén a vérvizsgálat, a székelttenyésztés és a székletvér vizsgálat elvégzése javasolt. Képalkotó vizsgálatok (pl. hasi ultrahang, natív hasi röntgen) organikus eredet gyanúja esetén indikálandó. A vérvizsgálatnál vérkép, C-reaktív protein (CRP), szérum vas és vaskötő kapacitás, pajzsmirigy funkció, máj és vesefunkció meghatározása nélkülözhetetlen. Számos országban már ezen ponton megtörténik a betegek coeliakia irányú szűrése is a szöveti transzglutamináz ellenes antitestek (TTG) meghatározásával. A székelt tenyésztés segít kizárni a krónikus tápcsatornai infekciók meglétét, melynek jelentőség kiemelkedő szisztémás antibiotikum kezelést követően. A székeltvér vizsgálat nem specifikus a colorectalis carcinomára, de pozitivitása esetén organikus tápcsatornai eltérés feltételezhető, ezért mindenképpen gasztroenterológiai szakambulanciára kell irányítani. Számos országban már az alapellátás során lehetőség van a székelt calprotectin mérésére. A calprotectin a bélgyulladás nem specifikus markere, viszont pozitivitása gyulladásos bélbetegség fennállását támogathatja.[11] Magyarországon az jelenleg egyetemi- és magánlaborokban érhető el a beteg önköltségére.

Kezelési lehetőségek

A krónikus hasmenés kezelése alapvetően függ a háttérben álló kiváltó tényezőktől. Étrendi változtatások önmagukban megoldást jelenthetnek coeliakia, fermentálható oligo-, di- és mono-szaharidok valamint polyolok malabszorbciója (FODMAP), alkohol, koffein fogyasztás indukálta hasmenés és laktóz intolerancia esetén. Utóbbi esetben a laktáz készítmények alkalmazásával lazítható a diétás megszorítás. SIBO esetén a diéta mellett alkalmazott antibiotikum kezelés jó hatásfokú lehet. Pancreas exokrin funkciójának elégtelensége (krónikus pancreatitis, pancreas neoplázia, pancreas reszekció után) esetén pancreas enzimek pótlása hatékony lehet, míg epesav felszívódási zavarban kolesztiramin alkalmazható. Mindkét készítmény szakorvosi indikáció, javaslat alapján a háziorvos által írható, ám utóbbi esetében egyedi támogatás igénylése szükséges. Irritábilis bél szindróma kezelése nehéz, elsősorban tüneti szerek (spazmolitikumok, antidiarrhoicumok pl. opioid antagonisták /loperamid/, carminativumok stb.) alkalmazását, valamint a beteg megfelelő pszichés vezetését igényli szükség esetén antidepresszánsokkal vagy anxiolitikumokkal kiegészítve.   

 

 

[1]      Jones R. Primary care research and clinical practice: gastroenterology. Postgrad. Med. J., 2008; 84(995): 454–458.

[2]      Arasaradnam RP, Brown S, Forbes A, Fox MR, Hungin P, Kelman L, et al. Guidelines for the investigation of chronic diarrhoea in adults: British Society of Gastroenterology, 3rd edition. Gut, 2018; gutjnl-2017-315909.

[3]      Schiller LR. Management of diarrhea in clinical practice: strategies for primary care physicians. Rev. Gastroenterol. Disord., 2007; 7 (Suppl 3): S27-38.

[4]      Manatsathit S, Dupont HL, Farthing M, Kositchaiwat C, Leelakusolvong S, Ramakrishna BS,  et al. Guideline for the management of acute diarrhea in adults. J. Gastroenterol. Hepatol., 2002; 17 Suppl: S54-71.

[5]      Riddle MS, DuPont HL and Connor BA. ACG Clinical Guideline: Diagnosis, Treatment, and Prevention of Acute Diarrheal Infections in Adults. Am. J. Gastroenterol., 2016; 111 (5): 602–622.

[6]      Schiller LR, Pardi DS, Spiller R, Semrad CE, Surawicz CM, Giannella RA, Krejs GJ, et al. Gastro 2013 APDW/WCOG Shanghai Working Party Report: Chronic diarrhea: Definition, classification, diagnosis. J. Gastroenterol. Hepatol., 2014; 29(1): 6–25.

[7]      Ford AC, Lacy BE and Talley NJ. Irritable Bowel Syndrome. N. Engl. J. Med., 2017; 376 (26): 2566–2578.

[8]      Schiller LR, Pardi DS and Sellin JH. Chronic Diarrhea: Diagnosis and Management. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2017; 15(2): 182–193.e3.

[9]      Kurien M, Thurgar E, Davies A, Akehurst R and Andreyev J. Challenging current views on bile acid diarrhoea and malabsorption. Frontline Gastroenterol., 2018; 9(2): 92–97.

[10]    Bajor J and Beró T. Diarrhea, from the gastroenterologist’s point of view. Orv. Hetil., 2009; 150(35): 1655–1661.

[11]    Juckett G and and Trivedi R. Evaluation of Chronic Diarrhea. Am Fam Physician. 2011; 84(10): 1119-1126.


 

Ábrák és táblázatok jegyzéke

1.     ábra: A heveny, feltételezhetően fertőzéses eredetű hasmenés ellátási protokollja az Amerikai Gasztroenterológiai Kollégium (American College of Gastroenterology; ACG) 2016-ban publikált irányelve alapján.

1.     táblázat: Az infekciózus eredetű hasmenések kezelésében alkalmazható antibiotikus kezelések.

2.     táblázat: Irritábilis bél szindróma klinikai megnyilvánulása.

3.     táblázat: A heveny és idült hasmenés hátterében álló etiológiai tényezők.

Kreditpont szerző kérdések

1.     Akut hasmenés esetén antibiotikum kezelés:

a.      spontán rendeződik legtöbbször, ezért felesleges.

b.     minden esetben szükséges.

c.      csak súlyos fertőzés vagy 72 órán túli panaszok esetén javasolt.

2.     Clostridium difficile okozta álhártyás colitis kezelésében alkalmazható antibiotikumok, kivéve:

a.     ciprofloxacin

b.     metronidazol

c.      vencomycin

d.     fidaxomycin

3.     Az alábbi betegségek krónikus hasmenéssel járhatnak, kivéve:

a.     hypothyreosis

b.     rövid bél szindróma

c.      krónikus pancreatitis

d.     cholecystectomia utáni állapot

4.     Irritábilis bél szindrómára jellemző, kivéve:

a.      legalább 6 hónapja fennálló tünetek a diagnózis előtt, melyek az utolsó 3 hónapban heti rendszerességgel felléptek.

b.     székeléssel összefüggő hasi fájdalom

c.      véres székletürítés

d.     gyakori, laza székletürítés

5.     Diétás módosításokkal kezelhető krónikus hasmenést okozhat, kivéve:

a.      laktóz intolerancia

b.     coeliakia

c.      epesav felszívódási zavar

d.     FODMAP

A Budai Gasztroenterológiai Centrumban elérhető szolgáltatások

Sebészet

Munkánkat 2018. novemberétől sebész is segíti. A sebészeti kórképek diagnosztizálása, sebészeti konzílium és vélemény kérés rendelőnkben elérhető. 

A korrekt és alapos ellátás záloga dr. Szíjártó Attila tapasztalata és magas szintű felkészültsége. 

Részletek

Pszichológia

Az emésztőszervi  panaszok hátterének felderítésében nagy segítség számunkra Görözdi Ráhel pszichológus.

Gyakran előfordul, hogy a hasi fájdalom, puffadás vagy egyéb tünetek oka nem szervi elváltozásban, hanem lelki, pszichés vagy stressz eredetű problémákban keresendő.

Részletek

Gasztroszkópia-gyomortükrözés

Ne féljen a gyomortükrözéstől! Gyomortükrözés (gasztroszkópia) a nyelőcső-gyomor-patkóbél betegségeinek elengedhetetlen, leginkább célravezető vizsgálati metódusa.
Részletek

Kolonoszkópia-vastagbéltükrözés

Ne féljen a vastagbél tükrözéstől! A vizsgálat kellemetlen lehet, azonban nem fájdalmas. Rendelőnkben altatásos vizsgálatra is van lehetőség.
Részletek

Altatásos vizsgálatok

A betegek lehető legnagyobb kényelme és a biztonságosság további fokozása érdekében, bódításban vagy altatásban is végzünk vizsgálatokat. A hozzátartozó mindvégig a páciens mellett lehet.
Részletek

Gyermek-gasztroenterológia

Gyermek gasztroenterológiai konzultáció is elérhető. Terveink közt szerepel a gyermek endoszkópos vizsgálatok bevezetése is.
Részletek

Dietetikai tanácsadás

Dietetikus kollégáink segítségével komplex terápiás tervet tudunk felállítani. Az emésztőszervi betegségek széleskörű kezelésének a helyes táplálkozás és az egyénre szabott diéta szerves része.
Részletek
Vastagbélrákszűrés

Vastagbélrákszűrés

Ne késlekedjen, kérje a szűrővizsgálat megszervezését! A leginkább célravezető és leghatékonyabb szűrővizsgálati módszer a vastagbéltükrözés.
Részletek

Hasi ultrahangvizsgálat

A hasi ultrahangvizsgálat az emésztőszervi panaszok kivizsgálásának első lépése. A vizsgálat gyors, fájdalommentes és rendkívül sok információval szolgál.
Részletek

Laborvizsgálatok

Mindenre kiterjedő, speciális vizsgálatokat is kiszolgáló labor és vérvételi lehetőség áll rendelkezésünkre.

Részletek

Laktózérzékenységi vizsgálat

A hagyományos, úgynevezett H2 teszt rövid várakozási idővel érhető el nálunk. Valamint bevezettünk egy gyors laktózérzékenységi vizsgálatot is, melyet gyomortükrözés során vett vékonybél mintából végzünk.
Részletek

Fruktózérzékenyésgi vizsgálat

A vizsgálat a laktózérzékenységi vizsgálatnál részletezett H2 teszthez hasonlóan történik. A vizsgálat fájdalmatlan, egy kicsit időigényes, de igen érzékeny és célravezető. 

Részletek

Bélflóra vizsgálat

A vizsgálat a laktózérzékenységi vizsgálatnál részletezett H2 teszttel történik. A vizsgálat fájdalmatlan, egy kicsit időigényes, de igen érzékeny és célravezető. 
Részletek

Helikobaktérium (Helicobacter pylori) vizsgálata

A Helicobacter pylori jelenléte egy igen gyakori bakteriális fertőzés. Sokszor nem is derül rá fény, azonban panaszos betegek vizsgálata során, nemtől és korcsoporttól függően, 50-60 %-ban is igazolódhat.
Részletek

Forduljon hozzánk bizalommal, írja meg kérdését!

1117-Budapest, Fehérvári út 82.